Inschrijving Programma

Bedankt voor uw interesse voor het FibroMove® programma. Om u in te schrijven kunt u het onderstaand formulier invullen. De invoervelden aangegeven met een asterix (*) zijn verplicht.


1. Persoonlijke gegevens

Naam (voluit) *

Uw e-mailadres *

Uw telefoonnummer *

Uw adres & huisnummer *

Uw woonplaats *


2. Specifieke vragen

Geslacht (man/vrouw) *

manvrouw

Heeft u chronische pijn *

janee

Heeft u fibromyalgie *

janee

Heeft u van een specialistische Arts de diagnose van Chronische Pijn/ Fibromyalgie ontvangen? *

janee

Sinds wanneer heeft u last van deze klachten? (jaar of eventueel maand invullen)


3. Algemene vragen

Bent u door een derde geattendeerd op ons programma? (Zo ja!, door wie)

Heeft alle informatie over het programma op de website gelezen? *

JaNee

Op welke locatie wilt u het programma volgen

In welke periode wilt u beginnen met het FibroMove® programma?

JanuariAprilSeptember


Akkoord & Versturen

*Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden bij het inschrijven voor het fibroMove programma.
Ja, ik wil graag de FibroMove nieuwsbrief ontvangen.

Neem de captcha over in het invoerveld *

captcha